Kanıta Dayalı Uygulama: Araştırma Bulgularını Pratiğe Taşıma

Kanıta dayalı uygulama (evidence-based practice, EBP), profesyonel karar verme süreçlerinde en iyi mevcut araştırma kanıtlarının, uygulayıcı deneyiminin ve hizmet alanların tercihlerinin bütünleştirilmesini ifade eden bir yaklaşımdır. Tıp alanında başlayan bu hareket, eğitim, sosyal hizmet, psikoloji ve hemşirelik gibi pek çok mesleğe yayılmıştır. Creswell'e (2009) göre kanıta dayalı uygulama, araştırma ile uygulama arasındaki boşluğu kapatmayı hedefleyen en sistematik girişimdir. Bu yazıda, kanıta dayalı uygulamanın tarihçesini, kanıt hiyerarşisini, temel adımlarını, başlıca veri tabanlarını ve araştırma-uygulama boşluğunu kapsamlı biçimde ele alacağız.

Kanıta Dayalı Uygulama Hareketi

Tıptaki Kökenler

Kanıta dayalı uygulama kavramı, 1990'ların başında tıp alanında ortaya çıkmıştır. David Sackett ve meslektaşları, klinik kararların geleneksel olarak kıdemli meslektaşların görüşlerine ve kişisel deneyime dayandığını, bunun ise sistematik hatalara yol açabildiğini savunmuşlardır. Sackett'in tanımına göre kanıta dayalı tıp, "bireysel klinik uzmanlığı en iyi mevcut dış klinik kanıtla bütünleştirme" sürecidir.

Eğitime Yayılması

Cohen, Manion ve Morrison (2007), kanıta dayalı uygulama hareketinin eğitim alanına 2000'li yılların başında taşındığını belirtir. ABD'de "No Child Left Behind" yasası (2002) ile eğitim politikalarının bilimsel olarak kanıtlanmış araştırmalara dayanması zorunluluğu getirilmiştir. Benzer eğilimler İngiltere, Avustralya ve diğer ülkelerde de görülmüştür.

Sosyal Hizmet ve Psikolojiye Yayılması

Kanıta dayalı uygulama hareketi, sosyal hizmet ve psikoloji alanlarında da güçlü biçimde benimsenmiştir. Creswell (2009), bu alanlardaki EBP hareketinin özellikle müdahale programlarının etkililiğini kanıtlama gerekliliğinden doğduğunu belirtir. Amerikan Psikoloji Derneği (APA), 2005 yılında kanıta dayalı psikolojik uygulamanın ilkelerini yayınlamıştır.

Kanıt Hiyerarşisi (Evidence Pyramid)

Kanıta dayalı uygulamanın temel kavramlarından biri, tüm araştırma kanıtlarının eşit güçte olmadığı ilkesidir. Kanıt hiyerarşisi, farklı araştırma tasarımlarını kanıt gücüne göre sıralayan bir piramit olarak görselleştirilir:

Kanıt Piramidi (Alttan Üste)

1. Uzman görüşü ve editoryal yazılar: En düşük kanıt düzeyi; bireysel deneyim ve uzmanlığa dayanır
2. Vaka raporları ve vaka serileri: Tek veya az sayıda vakanın sistematik betimlemesi
3. Kesitsel ve tanımlayıcı çalışmalar: Belirli bir andaki durumu betimler; nedensellik çıkarımı sınırlıdır
4. Kohort çalışmaları: Grupları zaman içinde izler; nedensellik çıkarımı daha güçlüdür
5. Randomize kontrollü deneyler (RCT): Altın standart; rastgele atama ile nedensellik güçlü biçimde test edilir
6. Sistematik derlemeler: Belirli bir konudaki tüm çalışmaları sistematik olarak sentezler
7. Meta-analizler: En yüksek kanıt düzeyi; birden fazla çalışmanın istatistiksel olarak birleştirilmesi

Cohen, Manion ve Morrison (2007), bu hiyerarşinin özellikle etkinlik soruları (effectiveness questions) için geçerli olduğunu belirtir. Ancak "neden?" ve "nasıl?" gibi sorular için nitel çalışmalar daha güçlü kanıt sağlayabilir. Bu nedenle, kanıt hiyerarşisi farklı soru türleri için farklı biçimlerde yorumlanmalıdır.

Kanıta Dayalı Uygulamanın Beş Adımı

EBP süreci genellikle beş adımlı bir model olarak tanımlanır. Bu model, tıptaki "5A modeli" olarak bilinir ve diğer alanlara da uyarlanmıştır:

1. Sor (Ask)

Uygulama sorunundan hareketle yanıtlanabilir bir soru formüle edilir. PICO formatı yaygın olarak kullanılır:

• P (Patient/Problem): Hasta veya problem kimdir/nedir?
• I (Intervention): Hangi müdahale veya uygulama değerlendiriliyor?
• C (Comparison): Karşılaştırma grubu veya alternatif nedir?
• O (Outcome): Beklenen sonuç nedir?

Eğitimde örnek: "İlkokul öğrencilerinde (P) işbirlikli öğrenme yöntemi (I), geleneksel öğretime kıyasla (C) okuduğunu anlama becerisini artırır mı (O)?"

2. Edin (Acquire)

Soruya yanıt verecek en iyi mevcut kanıtlar sistematik olarak aranır. Creswell (2009), bu aşamada veri tabanı araştırmasının sistematik ve belgelenmiş biçimde yapılması gerektiğini vurgular.

3. Değerlendir (Appraise)

Bulunan kanıtlar eleştirel olarak değerlendirilir. Araştırmanın geçerliği, güvenirliği, örneklem büyüklüğü, yöntemsel kalitesi ve bulguların uygulanabilirliği incelenir. Bu aşamada eleştirel değerlendirme araçları (critical appraisal tools) kullanılır.

4. Uygula (Apply)

En iyi kanıtlar, uygulayıcının kendi deneyimi ve bağlam koşullarıyla bütünleştirilerek uygulamaya aktarılır. Cohen, Manion ve Morrison'a (2007) göre bu aşama, araştırma bulgularının doğrudan "reçete" olarak uygulanamayacağını, bağlama uyarlanması gerektiğini kabul eder.

5. Değerlendir (Assess)

Uygulamanın sonuçları değerlendirilir. Kanıta dayalı uygulamanın kendi bağlamında işe yarayıp yaramadığı sistematik olarak izlenir ve süreç gerektiğinde tekrarlanır.

Kanıt Sentez Kuruluşları

What Works Clearinghouse (WWC)

ABD Eğitim Bakanlığı bünyesindeki bu kuruluş, eğitim müdahalelerinin etkinliğine ilişkin kanıtları sistematik olarak derler ve değerlendirir. WWC, araştırmaları metodolojik kalitelerine göre sınıflandırır ve uygulama rehberleri (practice guides) yayınlar. Cohen, Manion ve Morrison (2007), WWC'nin eğitim alanında kanıta dayalı uygulamanın kurumsallaşmasında kritik bir rol oynadığını belirtir.

Campbell Collaboration

Eğitim, suç ve adalet, sosyal refah alanlarında sistematik derleme ve meta-analizler üreten uluslararası bir kuruluştur. Creswell (2009), Campbell İşbirliğinin özellikle sosyal bilimler alanında kanıt sentezinin standartlarını belirlemede öncü olduğunu belirtir.

Cochrane Collaboration

Sağlık alanında sistematik derleme ve meta-analizlerin en prestijli kaynağıdır. Cochrane Kütüphanesi, binlerce sistematik derleme içerir ve düzenli olarak güncellenir. Cochrane'in kanıt sentez yöntemi, diğer alanlardaki kuruluşlar için model oluşturmuştur.

EPPI-Centre

Londra Üniversitesi bünyesindeki Evidence for Policy and Practice Information and Co-ordinating Centre, özellikle eğitim ve sosyal politika alanlarında sistematik derlemeler üretir. Cohen, Manion ve Morrison (2007), EPPI-Centre'ın kanıt sentezi metodolojisine önemli katkılarda bulunduğunu belirtir.

Araştırma-Uygulama Boşluğu

Kanıta dayalı uygulama hareketinin temel motivasyonu, araştırma bulguları ile uygulama arasındaki derin boşluğu kapatmaktır. Creswell (2009), tıpta bir araştırma bulgusunun klinik uygulamaya aktarılmasının ortalama 17 yıl sürdüğünü belirtir. Eğitimde bu süre daha da uzun olabilmektedir.

Uygulayıcılar Neden Araştırma Kullanmıyor?

Cohen, Manion ve Morrison'a (2007) göre araştırma-uygulama boşluğunun temel nedenleri şunlardır:

• Erişim sorunu: Araştırma makaleleri paywalled dergilerde yayınlanır; uygulayıcıların erişimi sınırlıdır
• Dil sorunu: Akademik yazım dili, uygulayıcılar için anlaşılması güçtür
• Zaman kısıtlılığı: Uygulayıcıların literatür taraması için zamanları yoktur
• Beceri eksikliği: Araştırma bulgularını eleştirel biçimde değerlendirme becerisi yetersizdir
• Bağlam farklılığı: Araştırma, kontrollü koşullarda yapılır; gerçek uygulama ortamları farklıdır
• Örgüt kültürü: Değişime dirençli örgüt yapıları yeniliklerin benimsenmesini engeller
• Motivasyon eksikliği: Araştırma kullanımı için teşvik mekanizmaları yetersizdir

Bilgi Mobilizasyonu ve Çevirisi

Araştırma-uygulama boşluğunu kapatmak için bilgi mobilizasyonu (knowledge mobilization) ve bilgi çevirisi (knowledge translation) kavramları geliştirilmiştir. Bu kavramlar, araştırma bulgularının uygulamaya aktarılmasını kolaylaştıran sistematik stratejileri ifade eder.

Bilgi Mobilizasyonu Stratejileri

• Araştırma özetleri: Bulguların uygulayıcı dostu kısa özetlere dönüştürülmesi
• Bilgi aracıları (knowledge brokers): Araştırmacılar ile uygulayıcılar arasında köprü kuran profesyoneller
• Uygulama toplulukları: Araştırma bulgularını tartışan profesyonel öğrenme toplulukları
• Ortaklaşa araştırma: Araştırmacılar ve uygulayıcıların birlikte araştırma yapması
• Dijital platformlar: Araştırma bulgularına kolay erişim sağlayan çevrimiçi portallar

Creswell (2009), başarılı bilgi mobilizasyonunun tek yönlü bilgi transferi değil, araştırmacılar ile uygulayıcılar arasında çift yönlü etkileşim gerektirdiğini vurgular.

Kanıta Dayalı Uygulamanın Önündeki Engeller

Cohen, Manion ve Morrison (2007), EBP'nin önündeki engelleri sistematik olarak sınıflandırır:

Engel Türü	Açıklama	Olası Çözüm
Bireysel engeller	Araştırma okuryazarlığı eksikliği, zaman yetersizliği, motivasyon düşüklüğü	Mesleki gelişim eğitimleri, araştırma okuryazarlığı kursları
Örgütsel engeller	Değişime dirençli kültür, kaynak yetersizliği, liderlik eksikliği	Kanıta dayalı politika yapımı, liderlik desteği
Araştırma engelleri	Uygulamaya uzak konular, erişilemez yayınlar, jargon ağırlıklı dil	Uygulama odaklı araştırma teşviki, açık erişim politikaları
Sistemik engeller	Politika yapımında kanıt kullanım alışkanlığının olmaması	Kanıta dayalı politika çerçeveleri, kurumsal mekanizmalar

Eleştirel Değerlendirme Araçları

Kanıta dayalı uygulamanın "değerlendir" adımında, araştırmaların kalitesini sistematik olarak incelemeye yardımcı olan eleştirel değerlendirme araçları kullanılır. En yaygın kullanılan araçlar şunlardır:

• CASP (Critical Appraisal Skills Programme): Farklı araştırma tasarımları için ayrı kontrol listeleri sunar
• GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation): Kanıt kalitesini ve önerilerin gücünü derecelendiren sistematik bir çerçevedir
• JBI (Joanna Briggs Institute) araçları: Hemşirelik ve sağlık bilimleri alanında yaygın kullanılan değerlendirme araçlarıdır
• PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses): Sistematik derleme ve meta-analiz raporlaması için standart kontrol listesidir

Uygulama Bilimi Temelleri

Uygulama bilimi (implementation science), kanıta dayalı müdahalelerin gerçek dünya ortamlarında nasıl benimseneceğini, uyarlanacağını ve sürdürüleceğini inceleyen bir araştırma alanıdır. Creswell (2009), uygulama biliminin EBP hareketinin doğal bir uzantısı olduğunu belirtir.

Uygulama biliminin temel kavramları şunlardır:

• Benimseme (Adoption): Bir yeniliğin ilk kez kullanılmaya başlanması
• Uyarlama (Adaptation): Kanıta dayalı uygulamanın yerel bağlama göre değiştirilmesi
• Sadakat (Fidelity): Uygulamanın orijinal tasarıma ne kadar sadık kaldığı
• Sürdürülebilirlik (Sustainability): Uygulamanın uzun vadede devam etmesi
• Ölçekleme (Scaling): Başarılı uygulamanın daha geniş alanlara yayılması

Farklı Alanlarda Kanıta Dayalı Uygulama Karşılaştırması

Boyut	Tıp	Eğitim	Sosyal Hizmet
Tarihçe	1990'lar (öncü)	2000'ler	2000'ler
Altın standart	RCT ve sistematik derleme	RCT tartışmalı, karma yöntem değerli	RCT ve nitel kanıtlar birlikte
Kanıt kaynakları	Cochrane, PubMed	WWC, ERIC, Campbell	Campbell, Cochrane
Bağlam duyarlılığı	Klinik koşullar görece standart	Sınıf bağlamları çok çeşitli	Topluluk bağlamları benzersiz
Eleştiriler	Aşırı RCT odağı	Eğitimin karmaşıklığını basitleştirme	Değer yüklü kararları teknikleştirme
Uygulayıcı rolü	Klinik uzman	Öğretmen-araştırmacı	Yansıtıcı uygulayıcı

Uygulayıcılar İçin Pratik Rehber

Cohen, Manion ve Morrison (2007) ve Creswell'in (2009) önerileri temelinde uygulayıcılar için kanıta dayalı uygulama rehberi şu şekilde özetlenebilir:

1. Soruyu netleştirin: PICO formatını kullanarak uygulamadaki probleminizi yanıtlanabilir bir soruya dönüştürün
2. Sistematik derleme arayın: Bireysel çalışmalar yerine önce sistematik derleme ve meta-analizlere bakın
3. Güvenilir kaynakları kullanın: WWC, Campbell, Cochrane gibi kanıt sentez kuruluşlarının veri tabanlarını kontrol edin
4. Kanıtı eleştirel değerlendirin: CASP veya benzeri araçlarla araştırmanın kalitesini değerlendirin
5. Bağlamınıza uyarlayın: Araştırma bulgularını kendi ortamınızın koşullarına göre uyarlayın
6. Hizmet alanlarınızın tercihlerini göz önünde bulundurun: EBP üçlüsünün üçüncü ayağını ihmal etmeyin
7. Uygulamayı izleyin: Kanıta dayalı uygulamayı denedikten sonra sonuçları sistematik olarak izleyin
8. Meslektaşlarla paylaşın: Deneyimlerinizi profesyonel öğrenme toplulukları aracılığıyla paylaşın

Kanıta Dayalı Uygulamaya Yöneltilen Eleştiriler

Cohen, Manion ve Morrison (2007), kanıta dayalı uygulama hareketinin bazı önemli eleştirilere maruz kaldığını belirtir:

• Kanıt hiyerarşisi eleştirisi: RCT'yi en üste koymak, nitel kanıtların değerini küçümser
• Bağlam duyarsızlığı: Araştırma bulgularının evrensel olarak uygulanabileceği varsayımı sorunludur
• Teknokratik yaklaşım: Değer yüklü kararların teknik bir soruna indirgenmesi
• Uygulayıcı özerkliği: Uygulayıcının mesleki yargısının küçümsenmesi riski
• Politik kullanım: Kanıtın belirli bir politika gündemini meşrulaştırmak için seçici kullanılması

Creswell (2009), bu eleştirilere rağmen kanıta dayalı uygulamanın, geleneksel sezgiye dayalı karar vermeden daha sistematik ve hesap verebilir bir alternatif sunduğunu belirtir. Önemli olan, EBP'yi dogmatik bir reçete olarak değil, profesyonel karar vermeyi bilgilendiren bir çerçeve olarak ele almaktır.

Sonuç

Kanıta dayalı uygulama, araştırma bulgularını profesyonel uygulamaya sistematik olarak aktarmanın en gelişmiş çerçevesidir. Tıptaki kökenlerinden eğitim ve sosyal bilimlere yayılan bu hareket, kanıt hiyerarşisi, beş adımlı EBP modeli ve kanıt sentez kuruluşları gibi somut araçlar geliştirmiştir. Ancak Cohen, Manion ve Morrison'un (2007) vurguladığı gibi, araştırma-uygulama boşluğu hala büyük bir sorundur ve bu boşluğun kapatılması yalnızca bireysel uygulayıcıların çabasıyla değil, sistemik değişimlerle mümkün olacaktır. Bilgi mobilizasyonu stratejileri, uygulama bilimi ve kurumsal mekanizmalar bu sistemik değişimin temel bileşenleridir. Creswell'in (2009) belirttiği gibi, kanıta dayalı uygulamanın nihai amacı araştırmayı yüceltmek değil, hizmet alanlar için daha iyi sonuçlar elde etmektir.