Sistematik Derleme ve Meta-Analiz: PRISMA, Etki Büyüklüğü ve Yayın Yanlılığı

Sistematik derleme ve meta-analiz, belirli bir araştırma sorusuna ilişkin mevcut kanıtların sistematik, şeffaf ve tekrarlanabilir bir şekilde sentezlenmesini sağlayan araştırma yöntemleridir. Kanıta dayalı tıp hiyerarşisinin en üst basamağında yer alan bu yöntemler, bireysel çalışmaların ötesinde genel bir sonuca ulaşmayı ve sağlık politikalarına rehberlik etmeyi amaçlar.

Sistematik Derleme ve Geleneksel Derleme Arasındaki Farklar

Özellik	Sistematik Derleme	Geleneksel (Narratif) Derleme
Araştırma sorusu	Spesifik ve önceden tanımlanmış	Genel ve geniş kapsamlı
Literatür tarama	Kapsamlı, sistematik, belgelenmiş	Seçici, yazarın tercihine bağlı
Çalışma seçimi	Önceden belirlenmiş dahil etme kriterleri	Belirsiz kriterler
Kalite değerlendirmesi	Sistematik yanlılık riski değerlendirmesi	Genellikle yapılmaz
Sentez	Nicel (meta-analiz) veya nitel	Yazarın yorumu
Tekrarlanabilirlik	Yüksek	Düşük

Sistematik Derlemenin Aşamaları

1. Araştırma Sorusunun Formüle Edilmesi (PICO)

Sistematik derlemenin ilk adımı, araştırma sorusunun PICO çerçevesiyle net bir şekilde tanımlanmasıdır:

• P (Population/Popülasyon): Hangi hasta veya katılımcı grubu?
• I (Intervention/Müdahale): Hangi tedavi veya müdahale?
• C (Comparison/Karşılaştırma): Hangi kontrol grubu veya alternatif tedavi?
• O (Outcome/Sonuç): Hangi sonuç ölçütü?

Örnek: "Tip 2 diyabetli yetişkinlerde (P), metformin tedavisi (I), plaseboya kıyasla (C), HbA1c düzeyini düşürmede (O) etkili midir?"

2. Protokol Geliştirme ve Kayıt

Sistematik derleme protokolü, çalışmanın başlangıcında hazırlanır ve PROSPERO gibi uluslararası kayıt sistemlerine kaydedilir. Protokol, araştırma sorusunu, tarama stratejisini, dahil etme/dışlama kriterlerini, kalite değerlendirme yöntemini ve analiz planını içerir. Protokolün önceden yayınlanması, raporlama yanlılığını azaltır.

3. Kapsamlı Literatür Tarama

Sistematik tarama stratejisi, birden fazla elektronik veritabanını kapsar:

• Biyomedikal veritabanları: PubMed/MEDLINE, Embase, CINAHL, Cochrane Library
• Sosyal bilimler: PsycINFO, ERIC, Sociological Abstracts
• Gri literatür: Tez veritabanları, konferans bildiri özetleri, klinik çalışma kayıtları (ClinicalTrials.gov)
• Ek tarama: Referans listelerinin taranması, uzman görüşü, ilgili dergilerin el ile taranması

Tarama stratejisi, MeSH terimleri ve serbest metin anahtar kelimelerin Boolean operatörleriyle (AND, OR, NOT) birleştirilmesiyle oluşturulur. Tarama stratejisinin tüm ayrıntıları belgelenmeli ve raporlanmalıdır.

4. Çalışma Seçimi ve Veri Çıkarma

Çalışma seçimi, başlık ve özet taraması ile tam metin değerlendirmesi olmak üzere iki aşamada gerçekleştirilir. En az iki bağımsız araştırmacı tarafından yürütülür ve uyuşmazlıklar tartışma veya üçüncü bir araştırmacı aracılığıyla çözülür.

Veri çıkarma formu önceden hazırlanır ve şunları içerir: çalışma özellikleri (yazar, yıl, ülke, tasarım), katılımcı özellikleri (yaş, cinsiyet, tanı), müdahale detayları, sonuç ölçütleri ve istatistiksel veriler (ortalama, standart sapma, etki büyüklüğü, güven aralığı).

5. Yanlılık Riski Değerlendirmesi

Dahil edilen çalışmaların metodolojik kalitesi sistematik olarak değerlendirilir. Yaygın kullanılan araçlar:

• Cochrane Risk of Bias Tool (RoB 2): Randomize kontrollü deneyler için altı yanlılık alanını değerlendirir
• Newcastle-Ottawa Scale: Gözlemsel çalışmalar (kohort, vaka-kontrol) için
• ROBINS-I: Non-randomize müdahale çalışmaları için
• GRADE: Kanıt kalitesinin genel değerlendirmesi için

Meta-Analiz: İstatistiksel Sentez

Etki Büyüklüğü Hesaplama

Meta-analiz, bireysel çalışmaların sonuçlarını tek bir ortak etki büyüklüğüne dönüştürür. Kullanılan etki büyüklüğü ölçütleri veri türüne göre değişir:

Veri Türü	Etki Büyüklüğü Ölçütü	Örnek
Sürekli sonuçlar	Standartlaştırılmış ortalama fark (SMD, Cohen's d, Hedges' g)	Ağrı puanı, HbA1c düzeyi
İki kategorili sonuçlar	Odds oranı (OR), Rölatif risk (RR), Risk farkı (RD)	Ölüm, iyileşme, komplikasyon
Korelasyonlar	Fisher z-dönüşümü	Değişkenler arası ilişki

Sabit Etkiler ve Rastgele Etkiler Modelleri

Sabit etkiler modeli: Tüm çalışmaların aynı gerçek etki büyüklüğünü tahmin ettiğini varsayar. Çalışmalar arası varyans yoktur. Yalnızca örnekleme hatası dikkate alınır.

Rastgele etkiler modeli: Her çalışmanın kendi gerçek etki büyüklüğüne sahip olduğunu ve bu etki büyüklüklerinin bir dağılımdan geldiğini varsayar. Hem örnekleme hatası hem de çalışmalar arası varyans (tau-kare) dikkate alınır. Pratikte rastgele etkiler modeli daha yaygın kullanılır.

Heterojenlik Değerlendirmesi

Çalışmalar arası farklılıkların (heterojenlik) değerlendirilmesi meta-analizin kritik bir adımıdır:

• Q istatistiği (Cochran's Q): Heterojenliğin istatistiksel anlamlılığını test eder; ancak düşük güce sahiptir
• I-kare (I²): Toplam varyansın çalışmalar arası heterojeniteden kaynaklanan oranını gösterir. I² değerleri: %25 düşük, %50 orta, %75 yüksek heterojenlik
• Tau-kare (τ²): Çalışmalar arası varyansın mutlak değeri
• Tahmin aralığı: Gelecekteki bir çalışmanın etki büyüklüğünün düşeceği aralık

Alt Grup Analizi ve Meta-Regresyon

Heterojenliğin kaynaklarını araştırmak için alt grup analizi (kategorik moderatörler) ve meta-regresyon (sürekli moderatörler) kullanılır. Araştırma tasarımı, katılımcı özellikleri, müdahale detayları ve sonuç ölçütleri potansiyel moderatörler olarak incelenebilir.

PRISMA Rehberi

Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA), sistematik derleme ve meta-analizlerin şeffaf raporlanması için geliştirilen uluslararası bir rehberdir. PRISMA 2020 güncellemesi 27 maddelik bir kontrol listesi ve dört aşamalı bir akış şeması içerir:

1. Tanımlama: Veritabanlarından ve diğer kaynaklardan tespit edilen kayıt sayısı
2. Tarama: Tekrarların çıkarılması ve başlık/özet düzeyinde eleme
3. Uygunluk: Tam metin değerlendirmesi ve dışlama nedenlerinin belgelenmesi
4. Dahil etme: Senteze dahil edilen çalışma sayısı

Yayın Yanlılığı

Yayın yanlılığı, istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar bulan çalışmaların yayınlanma olasılığının daha yüksek olması durumudur. Bu durum, meta-analiz sonuçlarını olduğundan daha büyük etki büyüklükleri yönünde çarpıtabilir.

Yayın Yanlılığını Değerlendirme Yöntemleri

• Huni grafiği (funnel plot): Etki büyüklüklerinin standart hataya karşı grafiksel dağılımını gösterir. Simetrik bir huni beklenir; asimetri yayın yanlılığına işaret edebilir
• Egger testi: Huni grafiği asimetrisinin istatistiksel testi
• Begg-Mazumdar testi: Sıra korelasyonu temelli asimetri testi
• Trim and fill yöntemi: Eksik çalışmaları tahmin ederek düzeltilmiş etki büyüklüğü hesaplama
• Fail-safe N: Sonucu anlamsız kılmak için gereken yayınlanmamış çalışma sayısı

Yayın yanlılığı, kanıta dayalı uygulamanın en ciddi tehditlerinden biridir. Klinik çalışma kayıt zorunluluğu ve sonuç raporlama standartları, bu sorunu azaltmaya yönelik önemli adımlardır.

Cochrane Collaboration

Cochrane, sistematik derleme ve meta-analiz alanında dünyanın en saygın kuruluşudur. 130'dan fazla ülkede gönüllü araştırmacılardan oluşan bu uluslararası ağ, Cochrane Kütüphanesi aracılığıyla binlerce sistematik derleme yayınlamaktadır. Cochrane derlemeleri, sağlık kararlarına rehberlik eden en güvenilir kanıt kaynakları arasındadır.

Sistematik Derlemenin Sınırlılıkları

• Çöp girerse çöp çıkar: Dahil edilen çalışmaların kalitesi düşükse sentez sonucu da güvenilir olmayacaktır
• Elma-portakal problemi: Çok farklı müdahale, popülasyon ve sonuç ölçütlerinin birleştirilmesi sorunlu olabilir
• Yayın yanlılığı: Mevcut yöntemler yayın yanlılığını tam olarak kontrol edemez
• Zaman ve kaynak: Kaliteli bir sistematik derleme tipik olarak 6-18 ay sürer
• Güncellik: Hızla gelişen alanlarda derleme yayınlandığında güncelliğini yitirebilir

Sonuç

Sistematik derleme ve meta-analiz, bireysel araştırma bulgularını sentezleyerek kanıta dayalı uygulamanın temelini oluşturur. PRISMA rehberi şeffaf raporlamayı, heterojenlik analizleri bulgu farklılıklarının anlaşılmasını ve yayın yanlılığı değerlendirmesi sonuçların güvenilirliğini sağlar. Araştırmacılar, bu güçlü yöntemleri kullanırken metodolojik titizliği sürdürmeli ve sınırlılıkları açıkça raporlamalıdır.