Sağlık Teknolojisi Değerlendirme (HTA): Maliyet-Etkinlik, QALY ve Karar Analizi

Sağlık Teknolojisi Değerlendirme (Health Technology Assessment - HTA), yeni ilaçların, tıbbi cihazların, cerrahi prosedürlerin ve sağlık programlarının klinik etkinliğini, güvenliğini, maliyet-etkinliğini ve toplumsal etkilerini sistematik olarak değerlendiren multidisipliner bir araştırma alanıdır. Sınırlı sağlık kaynaklarının en verimli şekilde kullanılmasını sağlamak amacıyla politika yapıcılara kanıt temelli bilgi sunar.

HTA'nın Tanımı ve Kapsamı

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) HTA'yı, sağlık teknolojilerinin özelliklerinin, etkilerinin ve sonuçlarının sistematik olarak değerlendirilmesi olarak tanımlar. HTA, yalnızca klinik etkinliğe odaklanmaz; ekonomik, sosyal, etik ve yasal boyutları da kapsar.

HTA'nın Değerlendirme Boyutları

• Klinik etkinlik ve güvenlik: Teknolojinin hastalık sonuçları üzerindeki etkisi ve istenmeyen etkileri
• Ekonomik değerlendirme: Maliyet-etkinlik, maliyet-fayda ve bütçe etkisi analizi
• Organizasyonel etki: Sağlık hizmet sunumuna etkileri ve uygulama gereksinimleri
• Sosyal ve etik boyutlar: Sağlık adaleti, hasta hakları ve toplumsal değerler
• Yasal düzenlemeler: Ruhsatlandırma, patent ve erişim politikaları

Maliyet-Etkinlik Analizi (CEA)

Maliyet-etkinlik analizi, iki veya daha fazla sağlık müdahalesini maliyetleri ve sağlık sonuçları açısından karşılaştıran ekonomik değerlendirme yöntemidir. Sonuçlar, ek bir birim sağlık çıktısı için gereken ek maliyet olarak ifade edilir.

Artırımsal Maliyet-Etkinlik Oranı (ICER)

ICER, HTA'nın en temel ölçütüdür ve şu formülle hesaplanır:

ICER = (Maliyet_yeni - Maliyet_karşılaştırıcı) / (Etkinlik_yeni - Etkinlik_karşılaştırıcı)

Örneğin, yeni bir kanser ilacı standart tedaviye göre 50.000 TL daha pahalı ancak 0,5 QALY daha fazla sağlık kazanımı sağlıyorsa, ICER = 50.000 / 0,5 = 100.000 TL/QALY olur. Bu değer, belirlenen eşik değerle karşılaştırılarak teknolojinin maliyet-etkin olup olmadığına karar verilir.

Maliyet-Etkinlik Düzlemi

Durum	Maliyet	Etkinlik	Karar
Baskın (dominant)	Daha düşük	Daha yüksek	Kabul et
Baskın olmayan (dominated)	Daha yüksek	Daha düşük	Reddet
Kuzey-doğu	Daha yüksek	Daha yüksek	ICER eşik değerine bağlı
Güney-batı	Daha düşük	Daha düşük	ICER eşik değerine bağlı

Kaliteye Ayarlanmış Yaşam Yılı (QALY)

QALY, sağlık sonuçlarını ölçmek için kullanılan standart bir birimdir. Hem yaşam süresini hem de yaşam kalitesini tek bir ölçüte birleştirir: 1 QALY = tam sağlıkta geçirilen bir yıl.

QALY Hesaplama

QALY, yaşam süresinin sağlık durumu fayda (utility) değerleriyle çarpılmasıyla hesaplanır. Fayda değerleri 0 (ölüm) ile 1 (tam sağlık) arasında ölçülür. Bazı sağlık durumları için 0'ın altında (ölümden daha kötü) değerler de mümkündür.

Fayda değerlerinin ölçülme yöntemleri:

• Standart kumar (Standard Gamble): Katılımcıya kesin bir sağlık durumu ile riskli bir seçenek arasında tercih yaptırılır
• Zaman takası (Time Trade-Off): Katılımcıya düşük kalitede uzun yaşam ile yüksek kalitede kısa yaşam arasında tercih yaptırılır
• EQ-5D: Beş boyutlu standart bir sağlık durumu sınıflandırma sistemi ile toplum fayda değerleri hesaplanır
• SF-6D: SF-36 anketinden türetilen fayda değerleri

QALY'ye Yönelik Eleştiriler

QALY yaklaşımı, sağlık sonuçlarının evrensel bir birimle ölçülebileceği varsayımına dayanır. Ancak bu varsayım çeşitli eleştirilere konu olmuştur: yaşam kalitesi algısının bireysel ve kültürel olarak değişmesi, engelli bireylerin yaşam kalitesinin sistematik olarak düşük değerlendirilme riski, yaş temelli ayrımcılık potansiyeli ve ölçüm yöntemlerinin karmaşıklığı.

Karar Ağaçları ve Markov Modelleri

Karar Ağaçları

Karar ağaçları, tedavi seçeneklerinin olası sonuçlarını ve olasılıklarını görsel olarak temsil eden analitik araçlardır. Kısa süreli klinik kararlar için uygundur. Her dallanma noktasında tedavi seçenekleri, olası olaylar ve nihai sonuçlar (maliyet ve sağlık çıktısı) modellenir.

Markov Modelleri

Kronik hastalıkların uzun vadeli seyrini modellemek için Markov modelleri kullanılır. Hastalar, tanımlanmış sağlık durumları (states) arasında belirli olasılıklarla geçiş yapar. Her döngüde (cycle) hastanın hangi durumda olacağı, geçiş olasılıkları kullanılarak simüle edilir. Markov modelleri, kanser tarama programlarının uzun vadeli maliyet-etkinliğini, kronik hastalıklarda farklı tedavi stratejilerini ve aşılama programlarının toplumsal etkisini değerlendirmek için yaygın olarak kullanılır.

Duyarlılık Analizi

HTA'da kullanılan parametrelerin (maliyet, olasılık, fayda değeri) belirsizlik içerdiği kabul edilir. Duyarlılık analizi, bu belirsizliğin sonuçları nasıl etkilediğini değerlendirir:

• Tek yönlü duyarlılık analizi: Her parametre tek tek değiştirilerek sonuç üzerindeki etkisi incelenir
• Olasılıksal duyarlılık analizi (PSA): Tüm parametrelerin aynı anda istatistiksel dağılımlarından rastgele örnekleme ile binlerce simülasyon yapılır
• Senaryo analizi: Farklı varsayım setleri altında sonuçların nasıl değiştiği karşılaştırılır

Uluslararası HTA Kuruluşları

Birçok ülkede HTA kuruluşları, sağlık teknolojilerinin geri ödeme ve erişim kararlarında belirleyici rol oynar. İngiltere'de NICE (National Institute for Health and Care Excellence), Almanya'da IQWiG, Kanada'da CADTH ve Avustralya'da PBAC bu alandaki önde gelen kuruluşlardır. Türkiye'de ise Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) bünyesindeki komisyonlar ilaç geri ödeme kararlarında ekonomik değerlendirme verilerini dikkate almaktadır.

Sonuç

Sağlık Teknolojisi Değerlendirme, sınırlı kaynakların en etkili şekilde dağıtılmasını sağlayan bilimsel bir çerçevedir. Maliyet-etkinlik analizi, QALY hesaplaması, karar modelleri ve duyarlılık analizleri, sağlık politikası kararlarını kanıt temeline oturtmak için vazgeçilmez araçlardır. Ancak HTA sonuçları, her zaman etik değerler, toplumsal öncelikler ve politik bağlamla birlikte yorumlanmalıdır.